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打活“開源節流”組(zu)合(he)拳 管(guan)好人民群眾“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新新網 通(tong)訊(xun)員︰秦潭

這是一(yi)個(ge)破冰(bing)回暖的故(gu)事(shi),這是一(yi)個(ge)逆境突圍的案例,這是一(yi)個(ge)敢于創新的典型。曾(zeng)經一(yi)度(du)陷入困境,舉步維艱,城(cheng)鎮職工醫保基金虧損上億,拖欠醫保費用導致定點(dian)醫院和協(xie)議藥店紛紛鬧事(shi)。新領(ling)導班子(zi)上任後,整(zheng)章建制、勵(li)精(jing)圖治,精(jing)準(zhun)ji)虺 yi)系列“組(zu)合(he)拳”,不僅(jin)一(yi)舉扭轉(zhuan)虧損局面(mian),基金監管(guan)得(de)到全(quan)面(mian)加強,醫保資shi)鶚褂眯xiao)率大(da)幅提高(gao),而且實現了(liao)幾個(ge)率先,成為(wei)業界兄弟單位學(xue)習的榜樣︰率先reng)zai)全(quan)省縣級市中xing)搿爸悄萇蠛恕逼教  氏仍(reng)zai)婁底乃至全(quan)省推行xing)攪浦zhi)付“一(yi)事(shi)五崗五審”機制,為(wei)醫保資shi)鷯you)效(xiao)監管(guan)提供了(liao)樣板,它——就是冷水江市醫療保障局。

困境在(zai)前勇擔當

冷水江市xing)攪票U暇智吧砦wei)冷水江市xing)攪票O展guan)理局,承擔著全(quan)市城(cheng)鎮職工和城(cheng)鄉居民醫療保險、大(da)病(bing)保險及生育(yu)保險等經辦(ban)業務工作,管(guan)理著全(quan)市30余萬群眾的“治病(bing)錢”“救命錢”。

2017年,原市xing)攪票O展guan)理局和新型農村合(he)作醫療管(guan)理辦(ban)公(gong)室進行整(zheng)合(he),建立統一(yi)的城(cheng)鄉居民醫保制度(du),整(zheng)合(he)後的醫療保險管(guan)理局管(guan)理的人群涉及城(cheng)鎮職工、城(cheng)鄉居民等共32萬余名參保者。

作為(wei)湖南省典型的資源型工業城(cheng)市xiao) 淥  泄?燈笠抵詼唷I鮮蘭推撇笠蹈鬧疲 婕.98萬職工,為(wei)維護社會(hui)穩(wen)定,當bi)鋇母鬧破笠狄約 di)水平一(yi)次性移交預留醫保金(最低(di)者不到一(yi)千)。此筆(bi)資shi)鷯彌015年6月底,已(yi)全(quan)部告罄kui) cheng)鎮職工醫保金剛性虧損達5千余萬元每年,截止2017年7月,短短兩年時間(jian),基金虧損一(yi)度(du)達1.21億,拖欠城(cheng)鎮職工醫保定點(dian)醫院和協(xie)議藥店醫保費達數月之久,同時,職工醫藥費仍(reng)逐年不斷xian)齔? 獎;鴟縵輾攬匱沽 繚zeng)。

危難(nan)處(chu)顯(xian)擔當,關鍵時刻(ke)敢作為(wei)。2017年7月,整(zheng)合(he)後的新一(yi)屆(jie)領(ling)導班子(zi)面(mian)對困窘局面(mian),不懼壓力,帶領(ling)全(quan)局干部職工發揚“逢山開路(lu)、遇水架橋”、“辦(ban)法總(zong)比困難(nan)xun)唷鋇目 鼐jing)神,深入調研、冷靜分析,組(zu)織精(jing)干隊伍,迅速打響(xiang)“開源節流”防風險、用好用活醫保金的攻堅戰(zhan)。

全(quan)力開源擴容(rong)量

“開源”即(ji)擴大(da)基金總(zong)量,為(wei)維護群眾健康(kang)提供堅實保障。為(wei)實現這一(yi)目標,冷水江醫保局著力在(zai)兩個(ge)方面(mian)狠(hen)下功(gong)夫。

一(yi)是清欠賬、減(jian)存量。新一(yi)屆(jie)領(ling)導班子(zi)對醫保基金盤(pan)子(zi)進行全(quan)面(mian)摸底︰至2017年6月底,財(cai)政(zheng)全(quan)額預算單位、企業單位及自收自支(zhi)事(shi)業單位,累計欠繳醫保基金14400萬元。其中財(cai)政(zheng)預算單位欠繳8900萬元、企業和自收自支(zhi)事(shi)業單位欠繳5500萬元。清欠勢(shi)在(zai)必行、迫(po)在(zai)眉睫。該局由主(zhu)要負責(ze)人及分管(guan)領(ling)導ji)罰 鷲鶻曬gu)為(wei)主(zhu)力軍,全(quan)線下駐,深入到各(ge)欠賬參保單位去,邁開腳桿子(zi)、磨破嘴皮子(zi),一(yi)家一(yi)家做工作,向(xiang)主(zhu)要負責(ze)人宣講(jiang)法律法規和醫保政(zheng)策,分析當前醫保基金緊(jin)張形(xing)勢(shi),敘說(shuo)“救命錢”的重要性,采取軟磨硬泡的方式(shi)堅持(chi)不懈開展清欠工作。如(ru)閃星銻業有(you)限公(gong)司,2017年正(zheng)值120周年礦慶,因欠繳巨額醫保金,職工的醫保個(ge)人賬戶不能按月劃撥到位,部分退休工人利用即(ji)將到來的礦慶活動(dong)為(wei)契機組(zu)織聯訪、阻(zu)工等,醫保局為(wei)緩(huan)解企業資shi)鵠 nan),為(wei)閃星公(gong)司墊(dian)付醫保個(ge)人賬戶資shi)00萬元,處(chu)理好有(you)關矛盾,幫助該公(gong)司平穩(wen)渡(du)過礦慶,穩(wen)定了(liao)大(da)局,閃星公(gong)司深受感動(dong),從此不再(zai)欠新賬,並且主(zhu)動(dong)還老賬。通(tong)過上下一(yi)心、以情(qing)動(dong)人、以理服人、全(quan)力奮戰(zhan),至2017年年底,該局清欠3938萬元,這個(ge)漂亮仗(zhang)有(you)效(xiao)地緩(huan)解了(liao)巨大(da)的醫保支(zhi)付壓力。

二是提基數、擴增(zeng)量。醫保繳費基數決定醫保基金總(zong)量,與婁底其它縣市區相比,冷水江繳費基數明顯(xian)偏(pian)低(di)。為(wei)此,依法依規提基數的行動(dong)全(quan)面(mian)鋪開。從2018年初起,冷水江市xing)獎>擲個(ge)月,對326家參保單位申報的參保人數和繳費基數進行詳細核實。如(ru)申報資料齊全(quan),工資基數如(ru)實申報,則馬上辦(ban)理參保登記手續;如(ru)申報的工資基數高(gao)于市社平工資基數,則對參保單位進行集中審核,審批參保繳費;反(fan)之,如(ru)申報的工資基數屬(shu)市社平最低(di)工資基數,則對參保單位的工資基數開展現場(chang)稽核。通(tong)過書面(mian)自行申報與實地稽核相結(jie)合(he)的方式(shi),全(quan)市平均繳費基數由過去的3784元增(zeng)加到4848元,人平提高(gao)1064元,此舉帶來的喜人結(jie)果是︰2018年全(quan)市xing)獎; zong)量增(zeng)加2391萬元。這兩jiao)睢翱 礎本俅氳南嗉ji)實施,共增(zeng)加醫保基金近(jin)七(qi)千萬元,有(you)力緩(huan)解了(liao)緊(jin)張的支(zhi)付壓力,全(quan)市xing)獎;鶇佑you)可能崩潰(kui)的巨大(da)風險中躍上了(liao)良性循環軌道kui) 佣zeng)強了(liao)更好地服務百姓的能力與底氣。

多方節流堵漏洞

“節流”bi)瞧pian)大(da)文(wen)章,與“開源”同等重要。為(wei)確保千辛萬苦匯(hui)聚(ju)起來的“救命錢”不輕易流失,冷水江市xing)獎>執幽誑賾臚飪亓椒矯mian)同時發力,千方百計堵漏洞,讓有(you)限的醫保資shi)鷯迷zai)刀(dao)du)猩希 guan)得(de)更嚴(yan)、使用效(xiao)果更好、惠及人群更廣。

一(yi)是整(zheng)章建制走前列。自2017年7月來,該局組(zu)織熟悉業務的精(jing)干人馬,制定、完善(shan)各(ge)種規章制度(du)及征繳、審核、支(zhi)付等各(ge)種業務操作流程(cheng)60余例,編制《冷水江市xing)獎>忠攪粕yu)保險經辦(ban)服務管(guan)理標準(zhun)匯(hui)編》共計20余萬字,為(wei)制度(du)堵漏夯實基礎,其它兄弟單位紛紛效(xiao)仿(fang)學(xue)習。

二是增(zeng)多關卡(ka)強審核。該局率先reng)zai)婁底乃至全(quan)省推行xing)攪浦zhi)付“一(yi)事(shi)五崗五審”機制,從原來的“一(yi)事(shi)兩崗兩審”到對每一(yi)筆(bi)醫保支(zhi)付業務都必須通(tong)過醫療審核股(gu)初審、復核結(jie)算股(gu)復審、評(ping)審小組(zu)終審再(zai)到jiang)cai)務審計股(gu)審計,最後由綜合(he)信息股(gu)確認支(zhi)付,並在(zai)審核流程(cheng)中xiao) 斯gu)可隨時對審核過程(cheng)進行稽查稽核,增(zeng)加了(liao)審核關卡(ka),規範了(liao)基金支(zhi)出。審查關口前移,審核效(xiao)率不斷提升,即(ji)從初審階段起,就全(quan)面(mian)介入把關監控,最大(da)程(cheng)度(du)減(jian)少了(liao)個(ge)人行xing)wei)、利益(yi)輸(shu)送、資shi)鵒魘?認窒蟆018年通(tong)過“一(yi)事(shi)五崗五審”和內部稽查稽核,共拒付或(huo)扣付違規醫療費540萬元。

三是智能平台提效(xiao)率。率先reng)zai)全(quan)省縣級市中xing)搿爸悄萇蠛恕逼教  悶教ㄒ源da)數據為(wei)基礎,可預設相關規則,能及時精(jing)準(zhun)發現醫療機構重復用藥、超限定用藥、超醫院級別用藥、重復收費及超限定頻次等現象,既節省了(liao)大(da)量人力、物(wu)力,又提高(gao)了(liao)堵漏效(xiao)率、效(xiao)果。2018年,通(tong)過“智能審核”科學(xue)堵漏,共查出多種違規費用204.7萬元,均被在(zai)各(ge)月lu)延媒jie)算中予以拒付,此舉產生的震懾力極大(da),有(you)力規範了(liao)醫療用藥行xing)wei),保障了(liao)人民群眾就醫利益(yi)。

四是二次分配嚴(yan)規矩。在(zai)“一(yi)事(shi)五崗五審”、內部稽查稽核和“智能審核”平台審核shuo)饒誑卮朧┐幕∩希 鎂佷啻握倏 嘧zi)會(hui)議反(fan)復研究(jiu),精(jing)細考(kao)量,在(zai)與定點(dian)醫療機構簽訂的《服務協(xie)議書》(共68條)中加入了(liao)包括對醫院次均費用、平均住(zhu)院天數、返院率、藥佔比、個(ge)人政(zheng)策自負佔比等reng)zai)內的10條控制指標,通(tong)過以上指標對定點(dian)醫院進行量化考(kao)核,根據考(kao)核排名對所拒付和扣除(chu)的醫保基金重新進行二次分配。2018年,通(tong)過量化指標考(kao)核進行二次分配資shi)鶇000多萬元,該筆(bi)資shi)鴆換厥眨 糜誚崩li)嚴(yan)格(ge)遵守服務協(xie)議的醫療機構,使講(jiang)規矩者得(de)實惠,讓亂來者受懲罰,進一(yi)步規範了(liao)醫療服務行xing)wei),令(ling)全(quan)市xing)攪隻肪吵氏殖齬gong)開透明、良性競爭、照(zhao)章辦(ban)事(shi)的良好局面(mian)。

五是專(zhuan)項整(zheng)頓砸重拳。為(wei)切實加強醫保基金監管(guan),整(zheng)頓規範醫療保障xian)誦兄刃(ren)潁 幸(xing)獎>擲做 鍪鄭 yan)厲打擊醫療保障領(ling)域欺詐騙(pian)保行xing)wei),兩年來,共對全(quan)市36家定點(dian)醫療機構、112家協(xie)議零售藥店和部分報銷次數多、報銷金額較(jiao)大(da)的參保人員開展多次集中檢查、整(zheng)治,追回並拒付醫保統籌(chou)基金354.8萬元,切實整(zheng)治了(liao)亂象,形(xing)成高(gao)壓態(tai)勢(shi),增(zeng)強了(liao)醫患雙方遵守醫保管(guan)理規定的自覺(jue)性,為(wei)確保醫保治理體系的健康(kang)運行提供了(liao)良好保障。

力挽狂瀾破ping)?鄭 蔥路(lu) 蠱仔縷pian)。“開源”“節流”等組(zu)合(he)拳的實施,令(ling)冷水江市xing)獎Jshi)業走出低(di)谷,取得(de)了(liao)一(yi)系列可喜成績︰扭轉(zhuan)了(liao)醫保基金連年虧損局面(mian),在(zai)保證對定點(dian)醫療機構和協(xie)議藥店不發生新欠的同時,2017年,城(cheng)鎮職工基本醫療保險基金征收15300萬元,支(zhi)出16200萬元,實現大(da)幅減(jian)虧;2018年,城(cheng)鎮職工基本醫療保險基金征收17051萬元,支(zhi)出17971萬元(其中含(han)支(zhi)付歷年醫院應付未付款2600萬元和當年實際支(zhi)出15371萬元),實現當年度(du)醫保基金按實際收支(zhi)略有(you)結(jie)余的目標,有(you)效(xiao)化解了(liao)城(cheng)鎮職工醫保基金安全(quan)風險,維護了(liao)城(cheng)鎮職工醫保基金正(zheng)常運行xiao) wei)醫保資shi)鸕難(nan)yan)格(ge)監管(guan)提供了(liao)寶貴(gui)的“冷水江經驗”。(通(tong)訊(xun)員︰秦潭)

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